CONTOH SURAT PERNYATAAN VAKSIN COVID-19 DARI ORANG TUA

 

 

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA SD NEGERI 2 MARGACINTA

VAKSINASI ANAK DIATAS USIA 12 TAHUN

 

 

Yang bertandatangan di bawah ini            :

Nama                                                            :…………………………………………………..

Alamat                                                            :…………………………………………………..

…………………………………………………..

No Tlp / Hp                                                            :…………………………………………………..

 

 

Orang Tua/Wali dari siswa                        :

Nama                                                            :…………………………………………………..

Kelas                                                            :………………………………..............................

Sekolah                                                            :…………………………………………………..

Menyatakan    :

“Menyetujui Anak kami untuk mengikuti Vaksinasi anak usia diatas 12 Tahun.”

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung jawab.

 

 

Cijulang,             Agustus 2021 Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa

 

 

……………………………

*) Coret yang tidak perlu

 

 DOWNLOAD FILE DOC.  [ KLIK DISINI ]