RSS Feed
Twitter
Monday, September 06, 2021
Andi Sukmayadi
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA SD NEGERI 2 MARGACINTA
VAKSINASI ANAK DIATAS USIA 12 TAHUN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………..
…………………………………………………..
No Tlp / Hp :…………………………………………………..
Orang Tua/Wali dari siswa :
Nama :…………………………………………………..
Kelas :………………………………..............................
Sekolah :…………………………………………………..
Menyatakan :
“Menyetujui Anak kami untuk mengikuti Vaksinasi anak usia diatas 12 Tahun.”
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung jawab.
Cijulang, Agustus 2021 Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa
……………………………
*) Coret yang tidak perlu
DOWNLOAD FILE DOC. [ KLIK DISINI ]
