RSS Feed
Twitter
Wednesday, December 14, 2022
Andi Sukmayadi
SURAT KETERANGAN
No :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………..
Hari Jam Lahir : Hari ………………………………….. Jam …………………………………WIB
Alamat : RT ……....…… RW ……………..… Dusun/ Link …………………………..
Kel. / Desa …………………...……. Kec ……….………………………………
Kabupaten …………………………………………………………………………
Adalah Anak Yang Ke : …………………………………. ( ………………………………………………… )
Dari
Nama Ayah : ……………………………………………………………………………….…………
Umur : ……………………………………………Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………….……………………….…
Alamat : RT …………… RW ………………… Dusun/ Link ………………………….
Kel. / Desa …………………………. Kec …………………………………….…
Kabupaten …………………………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………….…………………………………………………
Umur : ……………………………………………Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………….……………………….…
Alamat : RT …………… RW ………………… Dusun/ Link ………………………….
Kel. / Desa …………………………. Kec …………………………………….…
Kabupaten …………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini buat untuk melengkapi Persyaratan Pembuatan Akta Kelahiran.
|
|
………………………………………………………………..20…………. Kepala ……………………………………………………………………
(………………………………………………………… ) NIP. |
0 komentar:
Post a Comment