Blanko Surat Keterangan Lahir

 

SURAT KETERANGAN

          No :

 

               Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Menerangkan bahwa               :

Nama                                               : ……………………………………………………………………………………………

                                                              ……………………………………………………………………………………………

Agama                                             : ……………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin                               : Laki-laki / Perempuan

Tempat Tanggal Lahir             : …………………………………………………………………………………………..

Hari Jam Lahir                             : Hari ………………………………….. Jam …………………………………WIB

Alamat                                             : RT ……....…… RW ……………..… Dusun/ Link …………………………..

                                                              Kel. / Desa …………………...……. Kec ……….………………………………

                                                              Kabupaten …………………………………………………………………………

Adalah Anak Yang Ke               : …………………………………. ( …………………………………………………  )

Dari

Nama Ayah                                    : ……………………………………………………………………………….…………

Umur                                                : ……………………………………………Tahun

Pekerjaan                                       : ……………………………………………………………….……………………….…

Alamat                                             : RT …………… RW ………………… Dusun/ Link ………………………….

                                                              Kel. / Desa …………………………. Kec …………………………………….…

                                                              Kabupaten …………………………………………………………………………

Nama Ibu                                       : ……………………………………….…………………………………………………

Umur                                                : ……………………………………………Tahun

Pekerjaan                                       : ……………………………………………………………….……………………….…

Alamat                                             : RT …………… RW ………………… Dusun/ Link ………………………….

                                                              Kel. / Desa …………………………. Kec …………………………………….…

                                                              Kabupaten …………………………………………………………………………

               Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini buat untuk melengkapi Persyaratan Pembuatan Akta Kelahiran.

 

………………………………………………………………..20…………. Kepala ……………………………………………………………………       (………………………………………………………… )                NIP.